案例分析 CASE

切与不切的纠结,安吉丽娜朱莉 切乳腺防癌有必要吗?

2017/2/14 10:56:00

                                          ——FEBM循证临床实践

图片1.png     当地时间24日,朱莉将自己手术的经历以日记形式和大家分享, 以下为日记原文:

    两年前,我写道,我选择做预防性的乳房切除术。一次简单的血液检查中我被查出有基因变异,这让我有87%的可能性患上乳腺癌,50%的可能性患卵巢癌。我的母亲,外婆和姨妈都因癌症去世。 我希望其他有患癌风险的女人都了解到有这种措施。我保证跟进任何有用信息,包括我的下一项预防性手术,摘除卵巢和输卵管。

————来源自网易娱乐 日期:2015-03-24

 

第一步Ask:遵循循证提问原则,利用FEBM提出循证问题?

    根据病人或人群的实际情况提出需要解决的问题,是循证临床实践的第一步,它关系到医生能否寻找到最佳的证据来解决所面临的临床问题。

    ①确定这是哪种类型临床问题?

    常见的临床问题类型  Type of Question

病因与伤害Cause/Harm

如何确定疾病病因(包括医源性病因)

诊断Diagnosis

如何选择与解释检查结果

治疗Therapy

如何选择对病人利大于弊的治疗,从成本与效果来看是否值得采用

预后Prognosis

如何估计患者的临床过程预计可能发生的疾病并发症

 

②利用PICO模式找出关键词

     构成临床问题的4个核心要素?

    P: Patient/Population/Problem(有关患者人群或疾病过程的描述)

    I :Intervention(考虑的治疗措施)

    C:Comparison(作为比较的治疗的措施)

    O:  Outcome(临床预后结果)

 

    对朱莉病案初步整理,我们得到结果如下:

    患者:女,40岁

    血检发现:携带BRCA1致癌基因。根据医书,BRCA1基因携带者患乳腺癌的概率为87%,患卵巢癌的概率为50%。

    家族史:外婆、母亲、姨母均因癌症去世

    初始临床问题:是否需要预防性地实施乳房和卵巢切除术?

    属于哪类临床问题?

    预后问题预后问题的最佳研究设计=队列研究>病例对照研究

 

第二步Access:遵循循证查证原则,利用FEBM全面查找当前最佳证据?

     方法一:利用PICO模式构建检索式

    PICO检索方式能有效的创建可以回答的临床问题,那么何谓“P、I、C、O”,如何快速确定这四大要素呢?简言之:

    P指有关患者人群或疾病过程的描述;

    I干预措施,包括用药、治疗、诊断测试等;

    C作为比较的措施,包括对比的疾病、人群或者用药、治疗、诊断测试等(可选);

    O指临床预后结果(可选)。

    结合背景材料利用PICO查词的结果如下:

图片2.png 

 

 

方法二:利用临床查询构建检索式

临床查询为治疗、诊断、病因、预后、临床预测五种临床最关心的问题提供了查找方式,它是基于加拿大McMaster大学海恩斯教授等研究结果构建,为临床医生快速准确地获取循证文献提供帮助。将多个检索词通过布尔逻辑运算分别用AND(与)、OR(或)NOT(非)连接在一起,组成检索式,已知该病例为预后问题,其检索界面如下图。

图片3.png

 


 


方法三、利用主题词检索及策略检索构建检索式

分开对“BRCA125携带者、卵巢切除、输卵管切除、乳房切除”进行主题词搭配副主题词的检索,得到界面如下,然后通过检索历史利用布尔逻辑运算符”AND OR NOT”进行逻辑运算得到检索结果,如图所示:

图片4.png 


按照循证证据查找四原则,我们在FEBM中对PICO检索结果进行如下实践:

 

图片5.png 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本次构建的检索式共检索到相关文献365篇,我们需要对检索结果进行过滤筛选出我们所需要的高质量证据文献。

根据循证临床实践四原则,我们应该由高到低的选择最佳的证据文献。利用FEBM提供的重要循证医学二次资源体、二次研究证据、一次研究证据过滤器及时间过滤器对检索结果快速进行过滤,查找当前最新、最佳证据文献。我们发现有2篇高质量的Cochrane系统评价证据及POEMs文献证据,如下图所示。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

最新一篇Cochrane疗效评价(DARE)

题名为:meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in brca1 or brca2 mutation carriers.

来源:J Nat1 Cancer Inst. 2009V101N2: 80-7

审查范围:检索了PubMed 中收录的从1999年1月至2007年12月有关“BRCA1”及“BRCA2”的文献

审查标准:病例报告、心理或行为研究,评论及临床推荐

答案要点:To guide women and their clinicians in optimizing cancer prevention strategies, we summarized the magnitude of the risk reductions in women with BRCA1/2 mutations who have undergone RRSO compared with those who have not. All reports of RRSO and breast and/or ovarian or fallopian tube cancer in BRCA1/2 mutation carriers published between 1999 and 2007 were obtained from a PubMed search. RRSO was also associated with a statistically significant reduction in the risk of BRCA1/2-associated ovarian or fallopian tube cancer (HR = 0.21; 95% CI = 0.12 to 0.39). Data were insufficient to obtain separate estimates for ovarian or fallopian tube cancer risk reduction with RRSO in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers.

 

答案要点翻译:为了引导妇女及其医生优化癌症预防方案,我们对比了BRCA1/2突变妇女是否行RRSO的结果,总结出行RRSO术降低癌发生风险的幅度。通过检索PubMed,获取了其收录的从1999至2007年的BRCA1/2携带者的RRSO和乳房癌和/或卵巢癌、输卵管癌的文献。RRSO对降低BRCA1/2相关的卵巢或输卵管癌具有显著的统计学意义(HR = 0.21; 95%CI = 0.12~0.39)。由于数据有限,所以无法单独评估RRSO对降低BRCA1或BRCA2突变携带者的卵巢癌、输卵管癌的风险。现有评估表明:RRSO能够显著降低乳腺癌,卵巢癌及输卵管癌的发生风险,因此被推荐作为妇女降低癌症风险方案。


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